Ausgangssituation
Trotz eines robusten Wirtschaftswachstums und der Reformanstrengungen der kenianischen Regierung ist das Gesundheitssystem des Landes nach wie vor unterentwickelt. Eine 2008/2009 in Kenia durchgeführte Studie zu Demographie und Gesundheit (Demographic and Health Survey of 2008/9) lieferte gemischte Ergebnisse für einige Indikatoren. So sind in Bezug auf die Kindersterblichkeit, die Verwendung von Verhütungsmitteln, Impfungen und die Nutzung von Moskitonetzen positive Trends zu verzeichnen. Bei der Müttergesundheit dagegen wurden keine signifikanten Fortschritte erzielt. Hinter den Indikatoren, die sich verbessert haben, verbergen sich zudem enorme Unterschiede zwischen den einzelnen Provinzen.

Die Verantwortlichen sind entschlossen, die Probleme zu lösen, die sich aus den geringen Kapazitäten im Hinblick auf eine qualitativ hochwertige Gesundheitsvorsorge sowie der anhaltenden Ungleichheit bei der Erbringung von Gesundheitsleistungen ergeben. Dabei ist für den Erfolg entscheidend, dass es gelingt, das Gesundheitswesen zu finanzieren und die schwer wiegenden systembedingten Schwächen zu beseitigen. Inzwischen wurde mit der Entwicklung eines Maßnahmenplans begonnen, mit dem ein Gesundheitssystem realisiert werden soll, das allen Bürgerinnen und Bürgern des Landes Zugang zu Gesundheitsleistungen bietet.

Die Mehrheit der in Armut lebenden Kenianer ist von einer guten Gesundheitsvorsorge ausgeschlossen. Dies gilt insbesondere für die ländlichen Gebiete, in denen es nur wenige Gesundheitseinrichtungen gibt und wo nur wenige Menschen über genügend Geld für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen verfügen. Das soziale Sicherungssystem ist unzureichend, und die vorhandenen Gesundheitsleistungen sind oft von geringer Qualität. Hinzu kommen die schlechte Finanzausstattung des Gesundheitswesens und ein ineffizienter Einsatz der vorhandenen Finanzmittel.

Kenia hat im Gesundheitssektor mit etlichen Herausforderungen zu kämpfen. Dazu zählen ein ausgeprägter Fachkräftemangel, die Schwierigkeit, Fachkräfte für die Arbeit in entlegenen Regionen zu gewinnen und sie dort zu halten sowie eine dringend benötigte Verbesserung des Leistungsmanagements. Gleichzeitig treibt das Land die Dezentralisierung des Gesundheitswesens voran. Diese grundlegende Veränderung ist das Ergebnis der neuen Verfassung, die 2010 verabschiedet wurde. Die neue Regierung, die aus den Wahlen 2013 hervorgegangen ist, misst der Gesundheit der Bürgerinnen und Bürger große Bedeutung bei und hat etliche weit reichende Maßnahmen zur Reform des Gesundheitssektors auf den Weg gebracht. Dabei hat sie versprochen, in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen neben kostenlosen Basisleistungen auch kostenlose Gesundheitsleistungen für die Entbindung anzubieten.

Ziel
Auf nationaler sowie auf County-Ebene setzen staatliche und nicht staatliche Akteure Strategien zur Stärkung qualitativ hochwertiger Gesundheitsleistungen um, die insbesondere für die armen Bevölkerungsteile sowie die Angehörigen des informellen Sektors bestimmt sind.

Vorgehensweise
Das GIZ-Programm unterstützt die kenianische Regierung bei den verschiedenen Reformvorhaben. Dazu gehören die Einführung eines sozial gerechten Finanzierungssystems, die Entwicklung und Einführung von Qualitätsstandards und Qualitätsmanagementsystemen sowie die konsequente Realisierung der Gleichheit der Geschlechter und der Menschenrechte im Reformprozess.

Das Programm arbeitet mit Netzwerken des privaten Sektors zusammen, um die Beteiligung privater Akteure an Entwicklungspartnerschaften zu fördern und dadurch für mehr Vielfalt, Qualität und Wettbewerb im Reformprozess zu sorgen. Solche Entwicklungspartnerschaften sind ein wichtiges Instrument zur Verbesserung von Zusammenarbeit und Koordination zwischen allen Dienstleistern im Gesundheitssektor.

In einigen schlecht ausgestatteten Bereichen steht die GIZ den Partnern beratend zur Seite und leistet finanzielle Unterstützung, um den Zugang zu erschwinglichen und dabei qualitativ hochwertigen Gesundheitsleistungen für arme Bürgerinnen und Bürger zu verbessern. Im Rahmen dieser strategischen Herangehensweise begleitet das Programm das kenianische Gesundheitsministerium sowie den kenianischen Krankenversicherungsfonds (Nationale Health Insurance Fund – NHIF) bei der Realisierung einer neuen Strategie zur Finanzierung des Gesundheitswesens.

Ergänzend unterstützt das Programm auch das dezentralisierte Gesundheitssystem auf Ebene der Countys und führt zu diesem Zweck Maßnahmen zur Verbesserung des Managements und der Qualität von Gesundheitsleistungen durch. Darüber hinaus fördert das Programm den Aufbau eines nationalen Systems zur Akkreditierung des Qualitätsmanagements von Gesundheitseinrichtungen.

Wirkung
Die Maßnahmen des Programms in den Bereichen strategische Beratung und Capacity Building sowie die Unterstützung bei der Umsetzung der Reformen haben zu mehreren wichtigen Entwicklungen im Gesundheitssektor beigetragen. Dazu gehören:

- die Einführung von volkswirtschaftlich fundierten Strategien für den Verzicht auf Patientengebühren sowie der Aufbau eines Instituts für Gesundheitsökonomie an der Universität Nairobi, das sich speziell mit der Finanzierung von Gesundheitsleistungen befasst,
- die Einführung des Qualitätsmanagementsystems Kenya Quality Model for Health (KQMH) in allen Krankenhäusern und Gesundheitszentren des Landes und die Festlegung bewährter Anwendungspraktiken,
- die Entwicklung und umfassende Durchführung von effektiven Schulungen auf den Gebieten Gesundheit und Management von Gesundheitsleistungen, bei denen ein Mentoring-Ansatz zum Tragen kommt. Diese Schulungen sind inzwischen Teil des Lehrplans der Verwaltungshochschule Kenyan School of Government,
- Schaffung von Plattformen, um die Beteiligung von nicht staatlichen Akteuren (NROs, Gesundheitseinrichtungen, Religionsgemeinschaften und privaten Dienstleistern) an der Entwicklung des Gesundheitssystems zu fördern,
- Einführung eines Standardprotokolls für medizinische und forensische Verfahren bei geschlechtsspezifischer Gewalt; Aufbau von Betreuungs- und Beratungszentren für betroffene Frauen und Jugendliche.

Auf Ebene der Bezirke und Gesundheitseinrichtungen konnten mithilfe von Schulungen und Mentoring-Programmen für Gesundheitsdienstleister und Manager von Gesundheitseinrichtungen sowie durch die Einführung von innovativen Vorgehensweisen (z. B. Apps für das Logistik-Management) beträchtliche Verbesserungen erreicht werden. Im Einzelnen wurden folgende Ergebnisse erzielt und dazu genutzt, Einfluss auf Richtlinien, Strategien und Instrumente für einen Mehr-Ebenen-Ansatz zu nehmen:

- Der Anteil der Schwangeren, die umfassende pränatale Untersuchungen in Anspruch nehmen konnten, ist von 22 auf 60 Prozent gestiegen; gleichzeitig stieg der Anteil der Frauen, die in der Anwendung moderner Verhütungsmethoden unterwiesen wurden von 39 auf 50 Prozent (bei einer Zielgruppe von etwa 132.000 Frauen).
- In den unterstützten Gesundheitseinrichtungen stieg der Anteil der durch eine Gesundheitsfachkraft begleiteten Geburten von 18 auf 36 Prozent (ca. 10.000 Geburten).

2012 leistete das Gesundheitssektorprogramm Nothilfe in Gebieten die unter einer Dürre litten, und erreichte damit etwa 1,5 Mio. Menschen. Ein Ergebnis dieser Maßnahme bestand darin, dass der Anteil der Jungen und Mädchen unter 5 Jahren, die an akuter Mangelernährung leiden, in den betreffenden Regionen um 15 Prozentpunkte zurückging. 

Context
Despite strong economic growth and the reform efforts of the Kenyan Government, the country’s health system remains underdeveloped. Kenya’s Demographic and Health Survey of 2008/9 revealed mixed results for some indicators. Positive trends are seen in child mortality, contraceptive use, immunisation and the use of mosquito nets. However, there have been no significant gains in maternal health. There are also wide provincial disparities that are masked by improved national statistics.

There is acting commitment to overcome the problems resulting from weak institutional capacities for providing quality services, as well as persistent inequities in the delivery of services. Financing of the health sector and addressing serious systemic weaknesses is key. The development of a roadmap towards providing universal access to health care for all Kenyans is in process.

The majority of poor Kenyans are excluded from good health care, especially in rural areas where there are few facilities and not many people can afford to use them. The social security system is inadequate and health services are often of poor quality; financial resources are insufficient and they are not used to the best possible effect.

Kenya is grappling with challenges to its health system that include a severe shortage of health workers, the need to provide and retain health workers in remote locations, and the need to improve performance management. At the same time, the country is in the process of decentralising its health system. This fundamental transformation is a result of the new constitution adopted in 2010. The new government, elected in 2013, is emphasising the importance of health, and has initiated many far-reaching reforms in the health sector. It has promised to provide free care during childbirth as well as free basic health services at public health facilities.

Objective
At national and county levels, state and non-state actors implement strategies for the increased uptake of high quality health services, especially for the poor and members of the informal sector.

Approach
The GIZ health sector programme supports the Kenyan Government in carrying out its various reform processes. This includes the introduction of a socially equitable financing system, the development and introduction of quality standards and quality management, and the mainstreaming of gender equality and human rights principles in the reform process.

The programme works with private sector networks to encourage private involvement in development partnerships in order to increase diversity, quality and competition in the reforms. Such development partnerships are an important tool for improving the cooperation and coordination of all providers in the health sector.

In some poorly resourced areas, GIZ provides advisory and financial inputs to help improve access to affordable and high quality health services for poor Kenyans. In its strategic approach, the programme is assisting the Ministry of Health and the National Health Insurance Fund (NHIF) in reforming and implementing a healthcare financing strategy.

To complement this, the programme is also supporting the decentralised health system at the county level with measures to improve both the management of health services, and their quality. It also supports the development of a national system of accreditation quality management for healthcare facilities.

Results achieved so far
The policy advice, capacity development measures and implementation support provided by the programme have contributed to several important developments in the health sector. These include:

- Introduction of economically assessed approaches for waiver of user fees, and the establishment at the University of Nairobi of a Health Economics Unit, specialised in costing health services
- Country-wide introduction of the Kenya Quality Model for Health (KQMH) for quality management in hospitals and health centres and the establishment of good application practices
- Development and broad-based application of effective training courses for health and health management professionals, using a mentoring approach; this is now part of the curriculum at the Kenyan School of Government
- Creation of platforms to facilitate the participation of non-state actors (NGOs, faith-based health care institutions and private service providers) in the development of the health system
- Introduction of a standard protocol for the medical and forensic procedures in cases of gender-based violence (GBV); establishment of centres for care and counselling of affected women and young people

Marked improvements in performance have been achieved at district and facility levels as a result of the training and mentoring delivered to healthcare providers and managers, as well as the introduction of innovative approaches (including a mobile phone application for logistics management). The results, which have been used to influence policies, strategies and tools for a multi-level approach, included:

- A larger share of pregnant women benefited from comprehensive antenatal check-ups (up from 22% to 60%), and from instruction in the use of modern contraception methods (from 39% to 50% in a target population of approximately 132,000 women)
- Skilled birth attendance increased in supported facilities from 18% to 36% of cases (approximately 10,000 births)

In 2012, the health sector programme provided emergency relief in drought-affected areas, addressing a population of approximately 1.5 million. One result of this was that the proportion of boys and girls under the age of five suffering from acute malnutrition fell in the target regions by 15 percentage points.